一项调查得知，一家医院在三年内没有对水龙头进行消毒，后来人们对供水系统产生了担忧。
苏格兰医院调查委员会被告知，在北爱尔兰婴儿爆发疾病后，人们对水龙头中的流量调节器提出了担忧，其中一些婴儿死亡，指导意见建议应该拆除水龙头中的流量调节器。
该调查目前正在调查格拉斯哥伊丽莎白女王大学医院校园的建设，其中包括皇家儿童医院，此前该旗舰地点的问题与两名儿童的死亡有关。
伊恩·鲍里在2015年9月至2017年1月期间担任NHS大格拉斯哥和克莱德的南格拉斯哥部门房地产经理，后来担任房地产服务副总经理，他告诉调查，2018年发现了供水系统的“系统性”问题。
该基地有大约2500个霍恩水龙头，这些水龙头在安全温度下供水，以减少烫伤的风险。
鲍里先生于2019年退休，他在调查中表示:“苏格兰健康保护指南称，作为安全预防措施，所有流量调节器或矫直器都应拆除。”
“我与霍恩合作研究了这个问题，说这是一项已经出台的法令，我们需要应用，他们说你不能在这些水龙头上这样做，监管机构执行三种不同的任务，如果你把它们拿走，你就破坏了水龙头的功能。
“我向项目团队提出了这个问题，这产生了一个问题，因为很明显，指导方针说的是一件事，我们有一个已经安装了这些水龙头的网站，不能修改，这会影响项目计划。”
他被要求与制造商、苏格兰健康保护署(HPS)和苏格兰卫生设施组织一次会议。
鲍里表示:“会议的结果是，HPS得出了同样的意见，即监管机构仍然是一个风险点，应该被取消，并就如何在我们的项目上实现这一目标给出了三种选择。”
“其中一个选择就是保持现状，管理好整个过程。其他选择基本上是相同的，只是不同的版本——去掉水龙头，放点别的东西进去。”
他告诉调查人员，他的老板决定保留水龙头，并进行管理程序。
他提出了一个“系统交换”过程，即水龙头将被带走，在70摄氏度的温度下进行消毒，这个过程需要三分钟，在此期间，另一个消毒过的水龙头将被放在原来的位置上。
然而，到2018年，这并没有付诸实施。
调查主席布罗迪勋爵说:“2015年，由于贝尔法斯特医院的经验，有人质疑是否应该使用霍恩水龙头。
“问题是这种特殊的水龙头设计与感染的积累有关。这在2015年的格拉斯哥得到了认可。”
他接着说:“2015年，你提出了一个解决方案，一种消毒方法，包括拆除水龙头，把它们带到一个车间，用70度的水冲洗。但这并没有发生，原因有很多。
鲍里对此表示赞同:“在2015年至2018年期间，2015年发现的问题根本没有得到解决。”
鲍里还在调查中表示，2018年，在医务人员开始看到患者的血液测试结果呈阳性后，他和同事们意识到供水系统存在“系统性”问题。
